NTSB’den uçak-helikopter çarpışmasına 400 sayfalık rapor

NTSB’nin 400 sayfalık nihai raporuna göre, Washington yakınlarında 67 kişinin öldüğü helikopter-uçak çarpışmasına FAA, hava trafik kontrolü ve ordu kaynaklı bir dizi sistem arızası yol açtı.

Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (NTSB), 29 Ocak 2025’te Ronald Reagan Washington Ulusal Havalimanı yakınlarında meydana gelen ve 67 kişinin hayatını kaybettiği hava çarpışmasına ilişkin yaklaşık 400 sayfalık nihai raporunu yayımladı. Raporda, hükümetin farklı birimlerinde yaşanan çok sayıda arızanın PSA Airlines’a ait CRJ700 yolcu uçağı ile ABD Ordusu’na ait Black Hawk helikopteri arasında meydana gelen havada çarpışmaya yol açtığı belirtildi.

Söz konusu kaza, 20 yılı aşkın süredir ABD’de meydana gelen en ölümcül ticari havacılık kazası olarak kayıtlara geçti.

İLGİLİ HABERLER:

FAA ve hava trafik kontrolünde sistemik hatalar

NTSB, kazanın “muhtemel nedeni” olarak Federal Havacılık İdaresi’nin (FAA) helikopter rotasını pist yaklaşma yoluna çok yakın konumlandırmasını, helikopter rotalarını ve mevcut verileri düzenli olarak gözden geçirmemesini ve çarpışma riskini azaltmaya yönelik öneriler üzerinde harekete geçmemesini gösterdi.

Kurul ayrıca, “gör ve kaçın” konseptinin sınırlamalarının dikkate alınmadan pilotların diğer uçakları görsel olarak aramasına aşırı güvenilmesini de kazaya katkı sağlayan unsurlar arasında sıraladı.

Raporda, hava trafik kontrolünde “performans düşüklüğü” yaşandığı, kulede iki pozisyonun birleştirildiği ve bir risk değerlendirme sürecinin bulunmadığı belirtildi. Bu durumun görevlerin yanlış önceliklendirilmesine, yetersiz trafik uyarılarına ve her iki uçuş ekibine de güvenlik uyarılarının yapılmamasına yol açtığı kaydedildi.

Helikopter mürettebatının, kazadan saniyeler önce jeti gördüklerini teyit ettiği ancak gördükleri uçağın kazaya karışan jet olup olmadığının netleşmediği aktarıldı.

“Sistemik hatalar zinciri”

NTSB, ordunun pilotlara irtifa gösteren altimetrelerin hata payı konusunda yeterli eğitim vermemesinin de kazaya katkıda bulunduğunu belirtti. Raporda, bu durumun helikopterin izin verilen irtifanın üzerinde uçmasına neden olduğu ifade edildi.

NTSB yönetim kurulu üyesi Todd Inman, raporda şu ifadeleri kullandı:

“Raporda, yerel hava trafik kontrolörünün gerekli trafik uyarılarını vermemesine, (Ordu helikopterinin) mürettebatının doğru irtifasını bilmemesine veya belirtmemesine, FAA’nın kendi verilerini değerlendirmemesine ve hata payı bırakmayan tehlikeli bir rota tasarımına yol açan sistemik hataları vurguluyoruz. Bunlar, ele alınması gereken gerçek, somut sorunlardır ve umarım önerilerimizin alıcıları hemen işe koyulur.”

NTSB’den 50 tavsiye: 33’ü FAA’ya

NTSB, nihai raporda 50 güvenlik tavsiyesinde bulundu. Bunların 33’ü FAA’ya yönelik oldu. Tavsiyeler arasında hava trafik kontrol süpervizörleri için zaman sınırlamaları, eğitimlerin iyileştirilmesi, yoğun havalimanlarında bazı ticari trafiğin sınırlandırılması, kaza önleme teknolojisinin geliştirilmesi ve helikopter rota tasarım kriterlerinin değiştirilmesi yer aldı.

Raporda, her iki uçaktaki çarpışma uyarı sistemlerinin sınırlamalarının kazaya katkı sağladığı vurgulandı. Ordu helikopterinde konum bilgisi ileten “ADS-B Out” sistemi bulunduğu ancak kapalı olduğu belirtildi. Bölgesel jet konum bilgisini iletirken, her iki uçakta da diğerinden bilgi almayı sağlayan “ADS-B In” sistemi bulunmuyordu.

NTSB Başkanı Jennifer Homendy, kurul toplantısında, “Bu önlenebilirdi. Bu yüzde 100 önlenebilirdi” dedi. Homendy, “ADS-B In ile (helikopteri) görürlerdi (ve) çarpışmadan 59 saniye önce bir uyarı alırlardı ve bunu önlemek için önlemler alabilirlerdi” ifadelerini kullandı.

Senato Ticaret, Bilim ve Ulaştırma Komitesi Başkanı Senatör Ted Cruz ise, “Pilotlar çarpışmadan yaklaşık bir dakika önce birbirlerinin tam konumları konusunda uyarılmış olsalardı, 67 kişi bugün hala hayatta olacaktı” dedi. Cruz ve Cantwell’in, bu teknolojinin zorunlu hale getirilmesini öngören tasarıyı sunduğu ancak tasarının Temsilciler Meclisi’nde oylanmayı beklediği bildirildi.

ADS-B teknolojisi, herhangi bir yer/hava kullanıcısının ihtiyaç duyacağı pozisyon, iz ve yer hızı vb. bilgilerin bir yayın modu veri hattı aracılığıyla belli aralıklarla iletimini sağlayan bir gözetim uygulamasıdır.

Homendy’den “sistem genelinde değişim” çağrısı

Kazadan birkaç hafta sonra başkan Donald Trump yönetimi, NTSB’nin iki acil tavsiyesini dikkate alarak Washington çevresindeki helikopter rotalarında değişiklik yapıldığını açıkladı. Ayrıca, eskimiş hava trafik kontrol sisteminin milyarlarca dolarlık bir revizyon sürecine alınacağı duyuruldu.

NTSB’nin güvenlik önerileri bağlayıcı nitelik taşımıyor. Ancak kurul, benzer kazaların önlenmesi için bu önerilerin uygulanmasını savunuyor.

Raporda ayrıca, 2025 yılında Toronto’ya inen bir Delta Air Lines bölgesel jetinin kazası ve Kentucky, Louisville’den kalkan bir UPS kargo uçağının alevli kazası gibi olayların hava yolculuğu güvenliğine yönelik kamuoyunun ilgisini artırdığı belirtildi.

Homendy, raporun sonunda şu ifadeleri kullandı:

“Bu raporda yer alan zor kazanılmış bilgilerin hayat kurtarılmasına dönüşmesini sağlamalıyız. İhtiyacımız olan sistem genelinde değişiklikleri yapmak kolay değil, ancak bunları yapmalıyız. Ve bunu insanlar ölmeden ÖNCE yapmalıyız.”

“Güvenlik önerilerimizin her biri tam olarak uygulanana kadar. Önerilerimize artık ihtiyaç kalmayana kadar. NTSB’ye artık ihtiyaç kalmayana kadar. Herkes için güvenli bir ulaşım sistemine sahip olana kadar. Yas tutan ailelerin sayısı sıfıra inene kadar. Sıfıra.”